Intakeformulier

                       

 

Intake vragenlijst lichaamsgerichte therapie bij Femia Jongstra.

Ik vraag je de vragen zorgvuldig in te vullen. Ik zal de gegevens vertrouwelijk behandelen. Neem je tijd voor het invullen. Kopieer je ingevulde vragenlijst in je mail naar femgoud@ziggo.nl. Bij vragen mag je mij altijd mailen. Dank je wel!                              

 

Naam:……………………

Geboortedatum, Plaats:……………………

Adres:……………………

Postcode, Woonplaats:……………………

Telefoon:……………………

E-mail:……………………

Nationaliteit:……………………

 

Huisarts:……………………

 

 

  1. Je problematiek

1a. Wat is je hulpvraag?

……………………

 

1b. Wat deed je besluiten om hulp te zoeken?

……………………

 

  1. Je huidige situatie

2a. Hoe is je huidige woon-gezinssituatie?

……………………

 

2b. Hoe is je huidige werk en/of opleidingssituatie?

……………………

 

2c. Waar krijg je energie van?

……………………

 

 

 

  1. Je verleden

3a. Hoe ziet je gezin van herkomst er uit, ouders broers, zussen?

……………………

 

3b. Kun je weergeven hoe je jouw jeugdjaren ervaren hebt?

……………………

 

3c. Hoe werd er in het gezin omgegaan met boosheid, verdriet, seksualiteit, taboes?

……………………

 

3d. Zijn er traumatische of ingrijpende ervaringen geweest?

……………………

 

  1. Je psychische en lichamelijke gesteldheid

4a. Heb je nu psychische klachten of heb je die in het verleden gehad? (Zo ja, welke en wanneer? Vermeld ook als je daarvoor opgenomen bent geweest.)

……………………

 

4b. Volg je op dit  moment nog andere vormen van therapie? (Zo ja, welke en sinds wanneer?)

……………………

 

4c. Hoe omschrijf je zelf je huidige gezondheid? (Ben je er tevreden mee of kan het beter?)

……………………

 

4d. Op welke manier draag je zorg voor je lichaam en gezondheid? (Doe je aan sport of andere lichaamsbeweging? Mediteer je? Volg je een speciaal dieet?)

……………………

 

  1. Je fysieke gezondheid en middelen.

5a. ben je onder behandeling bij een huisarts of specialist? (Zo ja ,waarvoor?)

……………………

 

5b. Heb je op dit moment bepaalde ziekten/aandoeningen? (Zo ja, welke?)

……………………

 

  1. Opleidingen en trainingen

6a. Heb je eerder opleidingen, workshops, trainingen op het gebied van lichaamswerk, innerlijk kind werk, familieopstellingen werk? (Zo ja, wat en wanneer?)

……………………

 

Wat zou je verder nog willen benoemen!

……………………

 

Naam: ……………………

Plaats: ……………………

Datum: ……………………